TÊ CẠNH CỘT SỐNG ĐƯỢC KHUYẾN KHÍCH CHO PHẪU THUẬT CẮT VÚ

Theo một nghiên cứu mới, phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú với gây mê bằng propofol kết hợp với gây tê cạnh cột sống có tỷ lệ tử vong và tái phát ung thư trong năm năm thấp hơn đáng kể so với các bệnh nhân được gây mê với thuốc mê bốc bay hơi.

Với phát hiện này, các nhà nghiên cứu kêu gọi các đồng nghiệp sử dụng gây tê cạnh cột sống trên những bệnh nhân này, dù biết rằng điều này cũng có nghĩa là họ phải được đào tạo về gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm.

“Đây không phải là phát hiện mới, những người khác đã làm điều đó trước đây”, Stuart A. Grant, MB ChB một giáo sư gây mê tại Duke University Medical Center (Bv đại học y dược Duke), ở Durham, N.C nói. Tuy nhiên, họ không đủ sức chứng minh bất kì ảnh hưởng nào và họ cũng không theo dõi bệnh nhân trong suốt một thời gian rất dài.

Như bác sĩ Grant trao đổi, rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh tiềm năng chống ung thư của gây tê vùng. Chẳng hạn như, gây tê vùng đã chứng minh làm giảm đáp ứng stress điều biến miễn dịch của phẫu thuật, bằng cách ngăn chặn những xung thần kinh độc hại đến hệ thống thần kinh trung ương. Hơn nữa, những kĩ thuật gây tê vùng làm giảm thiểu opiod và thuốc mê bay hơi, cả hai cho thấy làm suy giảm đáp ứng miễn dịch. Nghiên cứu ở động vật cũng cho thấy, gây tê vùng là một yếu tố độc lập làm giảm gánh nặng di căn ở động vật có ung thư biểu mô tuyến vú.

Các nhóm điều trị theo dõi từ 5 năm trở lên

Bác sĩ Grant và các cộng sự đã ghi nhận hồ sơ của 1083 bệnh nhân đã phẫu thuật cắt vú một bên hoặc 2 bên tại bệnh viện của họ; chỉ ghi nhận ở bệnh nhân có 5 năm theo dõi trở lên. Các nhà nghiên cứu đã so sánh một loạt thông tin, bao gồm nhân khẩu học của bệnh nhân, đặc tính khối u, phương pháp gây mê, phương thức điều trị, tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tử vong.

Bệnh nhân được chia làm 3 nhóm dựa theo kĩ thuật gây mê, chỉ dùng thuốc mê bốc hơi (n=648), dùng thuốc mê bốc hơi kết hợp gây tê cạnh cột sống (n=141), và gây mê bằng propofol kết hợp gây tê cạnh cột sống (n=294).

“Điều quan trọng là nhóm propofol-gây tê cạnh cột sống không phải là không dùng opioid” Bác sĩ Grant nói. “Sau đó chúng tôi vẫn cần một số thuốc giảm đau, thường dùng là 50mcg Fentanyl tại vị trí gây tê”

Tiến sĩ Grant cũng giải thích rằng phân tích đơn biến ban đầu cho thấy một số khác biệt rõ rệt giữa các nhóm bệnh nhân. Thật thú vị bởi vì nhóm gây mê propofol kết hợp gây tê cạnh cột sống của chúng tôi có nhiều khối u giai đoạn III hoặc IV hơn so với các nhóm khác, và cũng di căn hạch nhiều hơn. Vì vậy, khi bạn nhìn vào dữ liệu ban đầu của chúng tôi, bạn sẽ tưởng tượng rằng các bệnh nhân gây mê propofol kết hợp gây tê cạnh cột sống có nguy cơ tái phát cao hơn.

Tuy nhiên, đó không phải là trường hợp này. Như bác sĩ Grant đã báo cáo tại hội nghị thường niên năm 2018 của Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (tóm tắt A4299), gây mê propofol kết hợp gây tê cạnh cột sống cải thiện tỷ lệ tái phát ung thư so với chỉ gây mê (tỷ lệ chênh lệch [OR], 0,55; 95% CI, 0,38-0,80; P = 0,0019). Propofol-tê cạnh cột sống cũng tỏ ra vượt trội so với gây mê hơi với tê cạnh cột sống (OR, 0,48; 95% CI, 0,29-0,79; P = 0,0041).

Những bệnh nhân sử dụng gây mê propofol kết hợp gây tê cạnh cột sống cũng có lợi ích về tỷ lệ tử vong, thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân chỉ được gây mê (OR, 0,49; 95% CI, 0,35-0,69; P <0,0001). Tuy nhiên, không có lợi ích tử vong đáng kể giữa hai nhóm gây mê kết hợp tê cạnh cột sống.

Trong phân tích đa biến, tuổi được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ tử vong.

Như bs Grant trao đổi, phương pháp gây mê bằng propofol kết hợp tê cạnh cột sống có thể đóng vai trò trong tỉ lệ ung thư thấp ở nghiên cứu này. “Chúng tôi sử dụng nồng độ thuốc tê rất cao trong gây tê ” ông nói. “Chúng tôi kết hợp tê cạnh cột sống với gây mê bằng propofol, loại thuốc được chứng minh có lợi ích giảm tái phát ung thư so với thuốc mê bốc bay hơi.

“Tôi nghĩ sự khác biệt tại thời điểm phẫu thuật, khi có thể đánh dấu khối u lan rộng qua hệ thống mạch máu” Bs Grant nói. “Thông thường hệ thống mạch máu là môi trường không thân thiện cho tế bào ung thư. Sử dụng thuốc mê bay hơi và opioid làm cho môi trường này trở nên thân thiện hơn và làm cho tế bào ung thư lan rộng. Nhưng thuốc tê liều cao được hấp thụ một cách có hệ thống, khiến cho các tế bào ung thư khó di căn hơn rất nhiều.

Dựa trên phát hiện này, các nhà nghiên cứu tin rằng gây mê bằng propofol kết hợp với gây tê cạnh cột sống nên là phương pháp được lựa chọn cho những phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt vú. “Câu hỏi đặt ra là: chúng ta có đủ khả năng để sử dụng phương pháp này không? Bác sĩ Grant hỏi. Bạn muốn gì nếu đó là vợ, mẹ hoặc chị gái của bạn?

Mặc dù việc thành thạo kỹ thuật này có thể đã từng là một thách thức, nhưng nó đơn giản hơn nhiều trong thời đại hướng dẫn siêu âm, ông lưu ý. Nếu bạn là người quyết tâm học tê cạnh cột sống, thì chắc chắn đó là thứ có thể dạy cho bất kỳ học viên nào, và tỷ lệ biến chứng là cực kỳ thấp.

Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu đã nhận ra những hạn chế về nghiên cứu hồi cứu (retrospective) và đang chờ kết quả của nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên theo thời gian (prospective randomized trials) về chủ đề này. “trong khi đó, đây là một chỉ số mạnh mẽ và có ảnh hưởng” bs Grant nói. “Tôi thực sự nghĩ rằng, có một tín hiệu cho thấy những gì chúng ta làm trong gây mê bệnh nhân ung thư có thể tạo ra sự khác biệt”.

Tính hợp lí sinh học

Edward R. Mariano, MD, MAS chúc mừng các nhà nghiên cứu đã hoàn thành nghiên cứu mà theo ông, nó có ứng dụng quan trọng trong y tế công cộng. “Bác sĩ Grant và cộng sự đã cho chúng tôi thấy không phải các thuốc gây mê đều như nhau, và các bs gây mê và phẫu thuật viên cần phải suy nghĩ về những hậu quả của những lựa chọn hiện tại trên kết quả lâu dài của bệnh nhân”, bs Mariano, giám đốc của “Dịch vụ chăm sóc chu phẫu và gây mê” và phó giám đốc của “Dịch vụ phẫu thuật nội trú” tại “Hệ thống chăm sóc sức khỏe VA Palo Alto”, và là giáo sư về “gây mê, chu phẫu và giảm đau” tại Đại học Stanford của Y học ở Palo Alto, Calif.

“Trong khi các tài liệu về ảnh hưởng của gây mê đối với tái phát và sống còn của bệnh nhân ung thư vẫn còn nhiều tranh cãi, việc lựa chọn phương pháp gây mê giúp bảo tồn tối đa khả năng miễn dịch bẩm sinh của bệnh nhân có tính hợp lí sinh học và có thể có kết quả có lợi thực sự”, bs Mariano nói. “Quan trọng hơn, tại sao không làm”.

Tuy nhiên như Bs Mariano giải thích, kết quả đáng khích lệ này cần được xem xét trong hoàn cảnh cụ thể. “Dr.Grant và cộng sự có nhiều kinh nghiệm với gây tê vùng nâng cao, và môi trường làm việc của họ có sự hỗ trợ, hợp tác của các qui trình chuyên môn. Thế còn gây mê trong những hoàn cảnh khác, những người không được đào tạo gây tê vùng nâng cao thì sao?. Họ có thể làm gì cho bệnh nhân của họ ?”.

“Theo ý tôi, điều quan trọng là cung cấp cho bác sĩ gây mê, phẫu thuật viên và bệnh nhân những giải pháp thay thế trong trường hợp “Kế hoạch A” không khả thi” Bs Mariano nói. “Một vài giải pháp thay thế cho gây tê cạnh cột sống là – gây tê cân cơ dựng sống, gây tê cung ngang (retrolaminar), gây tê điểm giữa mỏm ngang đốt sống và màng phổi (midpoint transverse process to pleura) – có thể làm giảm nhu cầu opioid và độ sâu gây mê để phẫu thuật.

“Có lẽ không đủ để vô cảm cho phẫu thuật, nhưng gây tê liên mạc (interfascial plane blocks) kết hợp với gây mê tĩnh mạch có thể cho phép bệnh nhân tiếp cận được với gây tê vùng và lợi ích của nó, như được trình bày của bs Grant và cộng sự”

Tác giả: Michael Vlessides Dịch: Bs Nguyễn Sỹ Linh